拉薩不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度 整治“惡意套?！毙袨?

近年來(lái)，為維護(hù)參保人員合法權(quán)益，同時(shí)確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，拉薩市人社局醫(yī)保中心采取稽核、處理和約談相結(jié)合的辦法強(qiáng)化對(duì)參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理?！安糠謪⒈Ｈ藛T及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在不良行為，但又達(dá)不到處罰標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們就會(huì)采取約談方式，給他們提個(gè)醒，達(dá)到防微杜漸的目的?！崩_市人社局醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自去年8月起，該中心施行約談機(jī)制。

存在醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象

近年來(lái)，拉薩市人社局醫(yī)保中心在開展工作過程中發(fā)現(xiàn)，拉薩市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在掛床住院、小病大治、降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、虛構(gòu)病情偽造病歷等“惡性套?！爆F(xiàn)象。

為把控醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，拉薩市人社局醫(yī)保中心陸續(xù)開展了如“掛床住院”夜查專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)在院率不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院下達(dá)了《整改通知書》，并采取了停醫(yī)保刷卡、拒支參保病人不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用等處罰措施，最大限度地避免了基金流失。2017年以來(lái)，拉薩市人社局醫(yī)保中心拒支違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和扣除保證金共計(jì)300余萬(wàn)元。

主動(dòng)約談醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)

目前，拉薩市人社局醫(yī)保中心約談主要由兩部分組成，一是群眾舉報(bào)，二是日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范醫(yī)療行為。在鎖定“目標(biāo)”后，拉薩市人社局醫(yī)保中心會(huì)給對(duì)方出具一張《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查約談通知書》，通知對(duì)方在約定時(shí)間、約定地點(diǎn)進(jìn)行約談。

約談主要談些啥呢？拉薩市人社局醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，首先，通報(bào)該醫(yī)院近半年住院費(fèi)用、住院人次、次均費(fèi)用等主要運(yùn)行指標(biāo)，并說明此次約談目的及部分群眾反映的情況。隨后，被約談醫(yī)院醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)就指出的相關(guān)問題進(jìn)行說明，解釋產(chǎn)生的原因，提出具體整改措施。截至目前，拉薩市人社局醫(yī)保中心已“醫(yī)保約談”近40人次，達(dá)到了預(yù)期效果。

及時(shí)追回騙取基金上繳專戶

近來(lái)年，拉薩市人社局醫(yī)保中心多措并舉確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，采取稽核、處理和約談相結(jié)合的辦法強(qiáng)化對(duì)參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

2017年，拉薩市人社局醫(yī)保中心利用實(shí)時(shí)核查及倒查的方式稽核個(gè)人異地就醫(yī)萬(wàn)元以上票據(jù)642份；發(fā)現(xiàn)利用偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；痱_保行為3起。涉及參保人員3名，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條之規(guī)定，及時(shí)追回其中2人騙取的基金共計(jì)15萬(wàn)元，上繳至醫(yī)?；饘簦?duì)當(dāng)事人處以騙取基金的兩倍罰款共計(jì)30萬(wàn)元上繳至拉薩市國(guó)庫(kù)。其中1起涉及騙取醫(yī)?；饠?shù)額巨大的參保人員相關(guān)資料已移送至司法機(jī)關(guān)。

同時(shí)，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員基金監(jiān)管，拉薩市人社局醫(yī)保中心還制定了《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查約談通知書》、《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查約談?dòng)涗洷怼?、《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改通知書》、《拉薩市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷（中毒）住院申報(bào)審批表》等，有力地促進(jìn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的規(guī)范化、制度化。（記者 趙越 實(shí)習(xí)生 何亦非）