拉薩不斷加強監(jiān)管力度 整治“惡意套保”行為

近年來，為維護參保人員合法權益，同時確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，拉薩市人社局醫(yī)保中心采取稽核、處理和約談相結合的辦法強化對參保人員及定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理?！安糠謪⒈Ｈ藛T及定點醫(yī)藥機構存在不良行為，但又達不到處罰標準時，我們就會采取約談方式，給他們提個醒，達到防微杜漸的目的。”拉薩市人社局醫(yī)保中心相關負責人介紹，自去年8月起，該中心施行約談機制。

存在醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象

近年來，拉薩市人社局醫(yī)保中心在開展工作過程中發(fā)現(xiàn)，拉薩市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構存在掛床住院、小病大治、降低住院標準收治病人、虛構病情偽造病歷等“惡性套?！爆F(xiàn)象。

為把控醫(yī)保基金風險，拉薩市人社局醫(yī)保中心陸續(xù)開展了如“掛床住院”夜查專項行動，對在院率不達標的醫(yī)院下達了《整改通知書》，并采取了停醫(yī)保刷卡、拒支參保病人不合規(guī)醫(yī)療費用等處罰措施，最大限度地避免了基金流失。2017年以來，拉薩市人社局醫(yī)保中心拒支違規(guī)醫(yī)療費用和扣除保證金共計300余萬元。

主動約談醫(yī)院分管領導

目前，拉薩市人社局醫(yī)保中心約談主要由兩部分組成，一是群眾舉報，二是日常巡查時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范醫(yī)療行為。在鎖定“目標”后，拉薩市人社局醫(yī)保中心會給對方出具一張《定點醫(yī)藥機構檢查約談通知書》，通知對方在約定時間、約定地點進行約談。

約談主要談些啥呢？拉薩市人社局醫(yī)保中心相關負責人介紹，首先，通報該醫(yī)院近半年住院費用、住院人次、次均費用等主要運行指標，并說明此次約談目的及部分群眾反映的情況。隨后，被約談醫(yī)院醫(yī)保分管領導就指出的相關問題進行說明，解釋產生的原因，提出具體整改措施。截至目前，拉薩市人社局醫(yī)保中心已“醫(yī)保約談”近40人次，達到了預期效果。

及時追回騙取基金上繳專戶

近來年，拉薩市人社局醫(yī)保中心多措并舉確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，采取稽核、處理和約談相結合的辦法強化對參保人員及定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理。

2017年，拉薩市人社局醫(yī)保中心利用實時核查及倒查的方式稽核個人異地就醫(yī)萬元以上票據(jù)642份；發(fā)現(xiàn)利用偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；痱_保行為3起。涉及參保人員3名，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規(guī)定，及時追回其中2人騙取的基金共計15萬元，上繳至醫(yī)?；饘簦Ξ斒氯颂幰则_取基金的兩倍罰款共計30萬元上繳至拉薩市國庫。其中1起涉及騙取醫(yī)?；饠?shù)額巨大的參保人員相關資料已移送至司法機關。

同時，針對定點醫(yī)藥機構及參保人員基金監(jiān)管，拉薩市人社局醫(yī)保中心還制定了《定點醫(yī)藥機構檢查約談通知書》、《定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查約談記錄表》、《定點醫(yī)藥機構整改通知書》、《拉薩市基本醫(yī)療保險外傷（中毒）住院申報審批表》等，有力地促進了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的規(guī)范化、制度化。（記者 趙越 實習生 何亦非）